Host Student Application
寄宿家庭申请表
First Name（姓）*
Last Name（名）*
Nickname（英文名）
1. Student Information/学生信息*.
2. Parents/Guardian Information/父母／监护人信息*.
Email（电子邮箱）*
Mobile Phone（手机号）*
DOB（出生日期）*
Nationality（国籍）*
Language Spoken（语言）*
Gender（性别）*
Father（父亲）*
Full Name（全名）*
Age（年龄）*
Occupation（职业）*
Email（电子邮箱）*
Home Phone（家庭电话）*
Mobile #（手机号）*
Mother（母亲）*
Full Name（全名）*
Age（年龄）*
Occupation（职业）*
Email（电子邮箱）*
Home Phone（家庭电话）*
Mobile #（手机号）*
US Guardian（在美监护人）*
Full Name（全名）*
Email（电子邮箱）*
Mobile #（手机号）*
Address（在美地址）*
Work #（工作电话）*
Relationship（关系）*
Relatives/Friends in the U.S.（在美亲戚/朋友）*
Full Name（全名）*
Email（电子邮箱）*
Mobile #（手机号）*
Full Name（全名）*
Email（电子邮箱）*
Mobile #（手机号）*
3. Homestay Information/寄宿信息*.
Expected Homestay Length（预计在美居住时间）*
Starting Date:
（开始日期）*
Ending Date:
（结束日期）*
Requested Homestay Type, Please choose one*（寄宿家庭居住类型，请选择一个）*
Private room with meal (breakfast & dinner) （私人卧房，包吃住）
Shared room with meal (breakfast & dinner) （共享的卧房，包吃住）
*Two students must move-in on the same day to get the shared room rate.
（两个学生同时入住才能享受到共享卧室的收费标准）*
Flight Info & Passport Number（请提供航班信息以及护照号）*
Arrival Date
（到达日期）*
Airline
（航空公司）*
Flight #
（航班号）*
Departure Airport
（出发机场）*
Arrival Airport
（到达机场）*
Departure Time
（出发时间）*
Passport #
（护照号）*
Arrival Time
（到达时间）*
4. Self-Introduction/自我介绍*.
Check any of the following that most describe you（打钩选择以下适合您的形容词，可以多选*）
Outgoing （外向的）
Quiet （安静的）
Shy （内向的）
Serious（严肃的）
Comical （有趣的）
Artistic（爱艺术的）
Talkative （话多的）
Athletic（爱运动的）
What are you interests and hobbies?（您有哪些兴趣爱好？*）
Any allergies, medical conditions?（您有需要注意的过敏或医疗需求吗？*）
Do you take prescribed medicine on a daily basis? （您是否在接受药物治疗？*）
Do you have a pet allergy? What kind？（您有对动物过敏吗？*）
Do you have U.S. health/accidental insurance? （您有美国保险吗？*）
Who will be financially responsible for your homestay fee? （谁负责您的寄宿家庭费用？*）
How did you hear about U.S. Homestay 360? （您是从哪里知道US Homestay 360机构的？*）
Any Questions? （如果有任何问题或特殊要求，请在下面说明？*）
I confirm that all questions are accurate and completed.
Application entered by:
（填写人名字）*
Home Address
（现居住地址）*
Home Phone #
（家庭电话）*
U.S. School Name:
（在美就读学校）*
U.S. School Grade:
（就读年级）*
Part 1
Part 2
Part 3
Part 4
Status
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